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Forma de la historia de la salud
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1
Información biográfica paciente
2
Información financiera del partido
3
Historia dental
4
Historial médico
5
Pacientes debajo de 18
Información biográfica paciente
Layout
Nombre
*
Inicial media
Apellido
*
Layout
Apodo
Dirección
*
Código Postal
*
Fecha de nacimiento
*
Ciudad
*
Teléfono principal
*
Género
*
Estado
*
2do/teléfono celular
*
Layout
Email
*
Seguridad Social #
*
Enumere por favor los nombres de cualesquiera amigos o familia actualmente en la práctica
Enumere cualesquiera deportes, manías, o instrumento musical tocado:
¿Quién podemos agradecer por referirle a nuestra práctica?
Next
Información financiera del partido
Layout
Nombre
*
Fecha de nacimiento
Inicial media
Relación al paciente
Relación al paciente
Father
Grandparent
Guardian
Mother
Parents
Self
Spouse
Step Father
Step Mother
Other
Apellido
*
Email
*
Dirección
Address Line 1
City
State / Province / Region
Postal Code
Layout
Teléfono principal
*
Patrón
2do/teléfono celular
Longitud del empleo
Seguridad Social #
Teléfono del trabajo
Layout
¿Usted tiene seguro que cubra la ortodoncia?
No
Sí
Si es así nombre por favor a la compañía de seguros:
Previous
Next
Historia dental
Layout
Nombre del dentista
*
Frecuencia del chequeo
Visita dental pasada
Layout
¿El paciente ha tenido un consultor o un tratamiento ortodóntico?
No
Sí
¿Si es así cuando?
¿Cuál es la preocupación ortodóntica principal de los pacientes?
Seleccione por favor SÍ si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
Layout
¿Problemas/terapia del discurso?
*
No
Sí
¿Lesión a la cara, a la quijada, a los dientes o a la boca?
*
No
Sí
¿Dolor, dulzura o ruido en cualquier quijada?
*
No
Sí
¿Hábitos orales (el aspirar del pulgar/del dedo, labio/tenso)?
*
No
Sí
¿Gargantas doloridas frecuentes?
*
No
Sí
¿Dientes de la seda diarios?
*
No
Sí
¿Boca que respira?
*
No
Sí
¿Requiere el premedication?
*
No
Sí
¿Aprensivo sobre cuidado dental?
*
No
Sí
¿Muela o apriete los dientes?
*
No
Sí
¿Malestar de los dientes o de las gomas?
*
No
Sí
¿Dolores de cabeza frecuentes?
*
No
Sí
¿Dolor del cuello/del hombro?
*
No
Sí
¿Dientes del cepillo diarios?
*
No
Sí
¿Tratamientos del fluoruro?
*
No
Sí
¿Ronquidos durante sueño?
*
No
Sí
¿Dientes permanentes que falta o adicionales?
*
No
Sí
¿Con frecuencia goma del Chew?
*
No
Sí
Si es un de los sobre preguntas dentales fueron contestados 'Sí', explican por favor
Previous
Next
Historial médico
Layout
Nombre del médico
Fecha del último examen físico
Salud paciente
Bueno
Excelente
Justo
Pobre
Dirección
Address Line 1
City
Estado / Provincia / Región
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
State
Zip Code
Enumere cualquier medicación que es tomada actualmente por el paciente:
*
Enumere cualesquiera alergias o sensibilidad de la droga que el paciente pueda tener
*
Seleccione por favor sí si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
Layout
Fiebre reumática
*
Sí
No
Enfermedad del higado
*
Sí
No
Enfermedad cardíaca
*
Sí
No
Hemofilia
*
Sí
No
Anemia
*
Sí
No
Las amígdalas/las vegetaciones adenoideas quitaron
*
Sí
No
Radioterapia recibida
*
Sí
No
Terapia de la hormona
*
Sí
No
Desordenes del hueso/pérdida del hueso
*
Sí
No
Desventajas/inhabilidades
*
Sí
No
Tratado para los problemas emocionales
*
Sí
No
Enfermedad pulmonar de la tuberculosis o
*
Sí
No
Enfermedad de riñón
*
Sí
No
Defecto congénito del corazón
*
Sí
No
Hipertensión/tensión arterial alta
*
Sí
No
HIV/AIDS
*
Sí
No
Cáncer
*
Sí
No
Problemas del crecimiento
*
Sí
No
Alergia del látex/del metal
*
Sí
No
Diabetes
*
Sí
No
Asma
*
Sí
No
Hospitalizado nunca
*
Sí
No
Pulmonía
*
Sí
No
Ataque del corazón/movimiento
*
Sí
No
Murmullos de corazón
*
Sí
No
Sangría/transfusión prolongadas
*
Sí
No
Hepatitis
*
Sí
No
Antecedentes familiares del cáncer
*
Sí
No
Problemas endocrinos
*
Sí
No
Desordenes nerviosos
*
Sí
No
Asimientos/epilepsia
*
Sí
No
Artritis
*
Sí
No
Tomar bisfosfonatos
*
Sí
No
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor
Previous
Next
Pacientes debajo de 18
Si el paciente está bajo edad de 18, conteste por favor a las preguntas siguientes
Enumere por favor el nombre y la fecha de nacimiento de cualquier hermano
Layout
Altura
Grado
Peso
Nombre del padre/del guarda 1
Escuela
Nombre de la madre/del guarda 2
Layout
Tiene pubertad comenzada paciente:
No
Sí
Si el paciente es un muchacho, hace su voz cambiar o tiene pelo facial:
No
Sí
Interés del paciente en el tratamiento
El paciente quiere el tratamiento
Poco dispuesto paciente, pero conviene
Tratamiento solamente en caso de necesidad
Paciente incooperativo
Si el paciente es una muchacha, hace la menstruación comenzar:
No
Sí
Tiene el paciente crecido en el último año o hace su tamaño del zapato cambiar recientemente:
No
Sí
Tiene cualquier padre biológico tenía nunca tratamiento ortodóntico
Don' t sabe
Sí
No
Previous
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